La sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori, detta anche impingement sub-acromiale, è una patologia legata alla cuffia dei rotatori della spalla, cioè ai quattro muscoli che permettono il movimento della spalla stessa.

 

DEFINIZIONE

Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la altre strutture.

La cuffia dei rotatori è formata da quattro muscoli che ricoprono la testa omerale anteriormente, superiormente e posteriormente e concorrono al movimento della spalla nei vari piani dello spazio e mantengono stabile l'articolazione tra la scapola e l'omero:

• Sovraspinato.
• Sottospinato. 
• Sottoscapolare.
• Piccolo rotondo.

Questi muscoli a volte vengono compressi ( soprattutto il sottospinato e il sovraspinato ) al disotto dell’arco coracoacromiale, in particolare nel movimento di elevazione dell’arto. L’arco coracoacromiale è formato dal processo coracoideo, dal legamento coracoacromiale, dall’acromion e dalla capsula dell’articolazione acromionclaveare: in pratica i rispettivi tendini dei 4 muscoli in condizioni normali passano attraverso uno “spazio ristretto”; se quest'area si restringe maggiormente si crea una compressione dei tendini che si traduce in dolore alla spalla, particolarmente evidente durante uno sforzo con il braccio alzato.

L’infiammazione della borsa subacromiale e della sottostante cuffia dei rotatori è una causa frequente di dolore alla spalla nei pazienti di media età.

La patologia da conflitto rappresenta un continuum di 3 fasi:

• Edema.
• Infiammazione cronica.
• Fibrosi.

In generale i pazienti con conflitto spesso lamentano dolore alla spalla, ipostenia e parestesie all’arto superiore. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale.

Neer ha inoltre definito due stadi di conflitto da differenziare in rapporto all’età del paziente, ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico:

• Conflitto primario.
• Conflitto secondario.

 

Conflitto primario

Il conflitto subacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale.

I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e la loro patologia non è dovuta ad una causa specifica ma idiopaticamente avviene questa anomala diminuzione dello spazio tra l’acromion e la testa omerale; possono però a volte avere associata un’artrosi dell’articolazione acromion-clavicolare, che può contribuire a determinare e a volte aumentare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori.

 

Conflitto secondario

Il conflitto subacromiale secondario è un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale.

I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”, come il baseball, il nuoto, la pallavolo, il tennis e il basket. La causa a volte è dovuta ad una instabilità strutturale già presente nella spalla in esame riguardanti ad esempio l’ articolazione gleno-omerale e/o scapolo-toracica. Una causa abbastanza frequente inoltre può essere dovuta alla presenza di “becchi” ossei prominenti dal tetto acromiale ( artrosi dell'articolazione acromion-claveare  ), che possono “grattare” il tendine causando irritazione e sfilacciamento. Meno frequente può essere dovuta alla calcificazione del legamento coraco-acromiale successivo ad un trauma della spalla.

Se non si prende nessun provvedimento, tale processo può condurre fino ad una lesione completa della porzione superiore della cuffia dei rotatori ed aumentare la risalita della testa omerale.

 

PRINCIPALI SINTOMI E SEGNI CLINICI

In generale sono caratteristici questi sintomi:

• Dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto.
• “Debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”.
• Può evidenziarsi una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.
• Di solito hanno un segno di Hawkins positivo ( test effettuato con braccio abdotto a 90° e gomito flesso ).
• Deficit di rotazione

 

TEST ED ESAMI

Esame obiettivo

Esistono alcuni test che indirizzano nella diagnosi di conflitto subacromiale. Essi sono da considerarsi positivi quando la loro esecuzione scatena la sintomatologia dolorosa e mettono in evidenza una condizione di impigement tra la cuffia dei rotatori e l'arco coraco- acromiale. Di seguito i principali test:

• Segno di Neer.
• Test di Hawkins.
• Test di Gerber.
• International Rotation Resistance Strenght Test ( IRRST ).
• Test di Yokum

L’atrofia muscolare della parte superiore e posteriore della spalla indica solitamente una rottura della cuffia.

Esami diagnostici

Solitamente le proiezioni radiografiche antero-posteriori e ascellari sono normali. La valutazione della gravità del quadro clinico può rendere necessaria anche una risonanza magnerica, una TAC o un'ecografia. 

TRATTAMENTO

La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto, se siano primari o secondari e l’evoluzione della patologia.

Possiamo quindi suddividere il trattamento in:

• Trattamento conservativo
• Trattamento chirurgico

 

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è generalmente molto efficace e comprende:

• Utilizzo di farmaci analgesici e antinfiammatori.
• Un programma riabilitativo ben organizzato.

In generale, i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili; gli obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento.

In una prima fase del trattamento l‘uso di farmaci FANS, tiene sotto controllo il dolore.

Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta, gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.

In una seconda fase appunto, si iniziano tutti i movimenti e gli esercizi attivi e passivi in maniera graduale, a seconda del livello del dolore, dello stato del paziente e del normale protocollo riabilitativo. A mano a mano che i sintomi migliorano, si aumenta l’ampiezza del ROM. In quel momento iniziano di pari passo anche gli esercizi di rinforzo. Tutti questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero, il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto secondario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. Uno strumento integrativo che può coadiuvare e a volte mantenere gli effetti del trattamento è il taping elastico.

Oggigiorno, il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre, dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo miglioramento possibile con il programma conservativo. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico.

 

Trattamento chirurgico

Una significativa ipostenia della cuffia dei rotatori oppure l’inefficacia dei farmaci e dei diversi mesi di riabilitazione  sono indicazioni per ulteriori accertamenti e potrebbe essere preso in considerazione il trattamento chirurgico.