Le distorsioni della caviglia costituiscono il 15% di tutti gli infortuni negli atleti con approssimativamente, ogni giorno 5000 persone solo in Italia. La maggior parte dei pazienti recupera completamente, ma nel 20% circa compaiono dolore e instabilità cronica.

DEFINIZIONE

Per distorsione s'intende la sollecitazione di un'articolazione oltre il limite della normale articolarità, tale a volte da provocare un eccessivo stiramento delle componenti capsulo-legamentose, con conseguente danno parziale o totale di capsula, legamenti, tendini o componenti intrarticolari. Esistono 4 gradi per classificare una distorsione di caviglia, in ordine dal meno al più grave:

• Grado 0° distorsione con nessuno stiramento o lesione legamentosa.
• 1° GRADO stiramento delle strutture capsulo- legamentose ( SCL ) senza lacerazioni o rotture.
• 2°GRADO stiramento e parziale lacerazione delle strutture capsulo-legamentose, senza compromissione della stabilità articolare.
• 3°GRADO lacerazione sub-totale o rottura delle strutture capsulo-legamentose, con instabilità articolare.

Sintomi residui si riscontrano in più del 40% dei pazienti. I legamenti laterali ( anteriore peroneo astragalico e peroneo calcaneare ) sono, nella maggior parte dei casi, le uniche parti lesionate, ma, durante un trauma da inversione, può avvenire la lacerazione di altri legamenti. Può anche lesionarsi la sindesmosi ( membrana interossea ), il legamento spesso che mette in connessione la tibia distale e il perone. Questo trauma combinato, definito distorsione grave della caviglia, aumenta il periodo di ricovero. Meno comunemente, il trauma interessa anche il legamento deltoideo mediale.

CAUSE PIU' FREQUENTI

Più frequentemente le distorsioni si verificano durante la pratica sportiva, a seguito di traumi: questi possono essere rappresentati da uno scontro con l'avversario o da un "cedimento" improvviso dell'articolazione, dovuto ad un terreno sconnesso oppure ad una attrezzatura inadeguata. La distorsione della caviglia si verifica più di frequente nel tennis, calcio, sci di fondo, basket; naturalmente le distorsioni si possono verificare anche al di fuori dell'attività sportiva, ad esempio cadute accidentali ed incidenti vari.

L'articolazione colpita si presenta generalmente tumefatta, dolente, calda e nell’eventualità con un versamento. Il paziente avverte dolore e a volte non riesce a deambulare. E' importante rivolgersi subito ad uno specialista, il quale effettuerà accertamenti diagnostici, ( una Rx eliminerà il dubbio di una frattura, una ecografia o meglio ancora, una risonanza, consentirà di valutare esattamente la lesione ), e deciderà sul trattamento terapeutico.

PRINCIPALI SINTOMI CLINICI

Sono comuni dolore al di sopra del legamento lesionato, gonfiore e perdita di funzionalità. Distorsioni gravi sono più frequenti nei pazienti che riferiscono di sentire uno strappo, seguito da immediato gonfiore e impossibilità a camminare. Occorre, allora, verificare se il paziente riporta anamnesi di distorsioni di caviglia consecutive; in questo caso si è nella situazione di un trauma acuto, che si sovrappone a un’instabilità cronica della caviglia.

TEST ED ESAMI

Esame obiettivo

L’esame obiettivo spesso rivela ecchimosi e gonfiori attorno all’intera articolazione di caviglia, non solo sulla parte laterale. La dolorabilità alla palpazione dei legamenti peroneo astragalico e calcaneo peroneale può aiutare a identificare quale legamento sia lesionato. Occorre controllare i malleoli laterale e mediale e la base del quinto metatarso per verificare crepitii o debolezze causate da un’eventuale frattura. Un danno alla sindesmosi è evidenziato da due test: il test della compressione e il test della rotazione esterna. Il test della compressione si effettua comprimendo la tibia e il perone nella zona mediale del polpaccio. Il test di rotazione esterna si effettua posizionando la caviglia in dorsiflessione, ruotando poi il piede all’esterno. Il test è positivo se viene avvertito dolore sopra l’articolazione tibioperoneale distale ( sindesmosi ).

Esami diagnostici

Quando si presenta dolorabilità sul perone distale, sull’articolazione della caviglia, sulla sindesmosi o su altre strutture ossee occorre effettuare radiografie al piede per escludere fratture. La radiografia è anche indicata quando il paziente ha un evidente gonfiore e non è in grado di sopportare il peso sull’estremità affetta.

TRATTAMENTO TERAPEUTICO

In ogni tipologia e grado di distorsione il primo provvedimento terapeutico è il cosiddetto protocollo R.I.C.E. :

• Rest - RIPOSO
• Ice - GHIACCIO
• Compression - COMPRESSIONE
• Elevation – ELEVAZIONE

evoluto poi in protocollo P.R.I.C.E :

• Protection - PROTEZIONE
• Rest – RIPOSO
• Ice - GHIACCIO
• Compression - COMPRESSIONE
• Elevation - ELEVAZIONE

Dopo questa terapia immediata, in alcuni casi lievi ( distorsione di grado 0° o 1° ), potrebbe bastare questa prima terapia seguita da riposo e rieducazione. In altri casi il trattamento successivo dipende dall'entità della lesione; il fine del trattamento è quello di diminuire tumefazioni e dolore e prevenire il dolore cronico e l’instabilità; esso deve passare attraverso 3 fasi:

1. La prima fase consiste nella eventuale terapia con antinfiammatori non steroidei, continuare ghiaccio compressione e arto in scarico. È indicato l’uso di fasciature e bendaggi per proteggere e promuovere la guarigione dei tessuti molli. Incoraggiare il carico, se tollerato, con l’eventuale uso di stampelle. Nel caso di distorsioni molto gravi l’utilizzo di tutori e stivaletti ortopedici può facilitare la deambulazione e la guarigione: l’obiettivo nella prima fase è ridurre l’edema e il dolore.
2. La seconda fase inizia quando il paziente può cominciare a caricare la caviglia senza aumento di dolore e gonfiore. Continuare con fasciature e bendaggi. Iniziare esercizi per il rafforzamento peroneale e dorsiflettore; dovrebbe essere effettuato anche l’allungamento del tendine di Achille. Continuare questa fase fino a che il paziente ha recuperato la totale motilità e per l’80% la forza della caviglia. Non sono inclusi esercizi per la flessione plantare, perché costringono la caviglia in posizione di minor stabilità: in questa fase l’obiettivo è recuperare una prima e parziale mobilità.
3. La terza fase di ripristino completo della funzionalità include la propriocezione, l’agilità, la resistenza. Gli esercizi utili ad esempio per la propriocezione includono l’ortostatismo sulla caviglia lesionata e per l’agilità e la forza peroneale sono eccellenti esercizi di rotazione della caviglia. In questo periodo il paziente sospende l’utilizzo del bendaggio. Questa terza fase del programma di riabilitazione può protrarsi per  diverse settimane nel caso distorsioni gravi. Nel caso di atleti con distorsioni moderate o gravi, che ricominciano l’attività sportiva, l’uso di bendaggi elastici e anaelastici e tutori può prevenire il ripetersi di traumi ( fattore non determinante ).  L’uso di fasciature è particolarmente indicato nel caso di sport in cui sia frequente il rischio di traumi alle caviglie, quali il basket, la pallavolo e il calcio, in questo ultimo periodo di recupero. Durante questa fase gli esercizi di riabilitazione dovrebbero includere irrobustimento sia in dorsiflessione che in flessione plantare e allungamento del tendine di Achille; in questa terza fase l’obiettivo è recuperare interamente la mobilità della caviglia e prevenirne una eventuale ricaduta.